제안서 평가위원(후보자) 등록 신청서

성 명			생년월일					전문분야
자 택	주 소	(우편번호 )
	전화번호						휴대폰
직 장	직 장 명						직위(직급)
	주 소	(우편번호 )
	전화번호						팩스번호
	e-mail
학력사항	졸업년월			학 교		학 위				전 공
경력사항	근무기간			근 무 처		직 위				주요업무
자격증 보유현황	취득년월			자 격 증 명		인가ㆍ관리기관				비 고
저서 및 논문
기타사항

위와 같이 「광역안전컨트롤타워 관제탑 구축 기본 및 실시설계 용역」제안서 평가위원 등록 신청서를 제출합니다.

2023.      .      .

작성자 :             (인 및 서명)

[별지 제5호서식]

서 약 서

본인은 (재)울산정보산업진흥원에서 발주한 광역안전컨트롤타워 관제탑 구축 기본 및 실시설계 제안서 평가와 관련하여 취득한 제반 내용을 (재)울산정보산업진흥원의 허락 없이 어떠한 경우에도 공개하거나 유포하지 않을 것을 서약합니다.

년     월     일

소 속 :

직 위 :

성 명 :                  (서명)

(재)울산정보산업진흥원장 귀하

개인정보 제공․수집․이용 동의서

(재)울산정보산업진흥원은 ‘광역안전컨트롤타워 관제탑 구축 기본 및 실시설계’ 제안서 평가의 평가수당 자문료를 지급하기 위하여 다음과 같이 개인정보를 수집 하여야 합니다. 「개인정보보호법」제15조 내지 제22조에 따라 아래와 같은 정보를 제공하고 동의를 요청 합니다.

1. 개인정보의 수집·이용 목적

□ ‘광역안전컨트롤타워 관제탑 구축 기본 및 실시설계’ 제안서 평가수당 지급

□ 원천징수 영수증 작성 및 제출 (관할 세무서)

2. 수집하려는 개인정보의 항목

□ 성명, 주민등록번호, 주소, 연락처, 계좌번호

3. 개인정보의 보유기간 및 이용기간 : 관활 세무서에 제출 후 폐기

4. 제3자 제공

□ 원천징수 이행 의무자로 관할 세무서에 원천징수 영수증을 신고

□ 제공정보 : 성명, 주민등록번호, 주소, 심사비

5. 개인정보 동의 거부 시

□ 관련 세무법에 따라 과태료가 발생할 수 있습니다.

상기 내용에 대하여 설명을 들었으며, 본인의 의지에 의하여 개인정보를 제공하고, 이용 및 제3자 제공에 동의 합니다.

동의자 성명                        서명