붙임2		후보위원 신청서 및 개인정보동의서 (서식)

경기도 건설엔지니어링사업자(SOQ, TP)평가 및 신기술ˑ특허공법 선정 제안서 평가위원회 후보위원 신청서										사진파일 삽입 (6개월 이내 촬영)
1. 지원분야 및 인적사항
전문분야	토목시공			세부전공			①		토목시공
							②		품질관리
성명	홍길동(남, 여)			생년월일			0000. 00. 00.
연락처	000-1111-2222			이메일			000000@naver.com
2. 직장 ☞ 직업군 표시
직업군	공무원( ), 공공기관( ), 교수( )
직장명	0000공사				부서(or학과)			00부
					現 담당업무			업무 총괄
직급(위)	000부장				전문분야 근무경력			00년
직장주소	우편번호0000	경기도 수원시 권선구 00로 10 000건설 000부
3. 학력 ☞ 대학교(전문대학 포함)부터 최종 학력까지 기재
학위	취득년월		출신학교			학과(전공분야)					졸업구분
박사			00대학교								수료
석사			00대학교								졸업
학사			00대학교								졸업

4. 경력 및 자격현황 ☞ 현 재직기관 및 이전 타 기관 지원분야 경력
경 력	근무기간(시작~종료)	직위	근무처	주요업무
	2003. 4 ~ 현재	과(팀)장	철도기계설비개선과	철도기계설비 관리개선
	1998. 5 ~ 2003. 3	직원	000엔지니어링	토목설계, 공무 등

자격증	취득년월		자격증 이름(등급)		인가관리기관
	2002. 11.		토목시공기술사		한국산업인력공단
	2001. 9.		건축시공기술사		한국산업인력공단
	1990. 8.		토목기사		한국산업인력공단
5. 위원회 활동 ☞ 현 시점부터 최근 5년간 건설분야 위원회 활동내용 기재
위촉기간(시작~종료)		기관명		위원회명칭		주요기능
2020.01.01.~2021.12.31.		경기도		00심의위원회		설계타당성 등 심의

본인은 상기 자료를 경기도 건설엔지니어링사업자(SOQ, TP) 및 신기술ˑ특허공법 선정 관련 제안서 평가위원회 후보위원 신청서로 제출하며, 기재 내용이 허위로 밝혀지는 경우에는 제안서 평가위원회 후보위원에서 제외되며, 추후 이행되는 모든 행정절차에 이의를 제기하지 않고 책임을 질 것을 서약합니다.

2024년    월     일

작성자 :                (서명)

경기도 건설기술심의위원회 위원장  귀하

개인정보의 수집·이용 동의
수집·이용자	○ 경기도
개인정보의 수집·이용목적	○ 경기도 건설엔지니어링사업자(SOQ, TP)평가 및 신기술ˑ특허 공법 선정 제안서 평가위원회 후보위원 선정 및 운영
수집하려는 개인정보의 항목	○ 성명, 현직, 생년, 성별, 소속기관 ○ 이메일, 휴대전화번호, 주소, 직종, 학·경력, 자격증 등
개인정보의 보유 및 이용기간	○ 보유기간 : 2년 ※ 특별한 경우를 제외하고 2년을 주기로 정보주체의 재동의 절차를 거쳐 동의한 경우에만 계속 보유
귀하께서 제공해 주신 개인정보는 상기 수집목적으로만 이용되며, 「개인정보 보호법」등 관계법령에 따라 안전하게 보호됩니다. 또한 귀하께서 원하시는 경우 언제든지 삭제 또는 오류정보 수정을 요구할 수 있으며, 위의 사항이 변경되는 경우에는 귀하에게 별도의 동의를 받겠습니다. 개인정보의 수집·이용에 동의하십니까? 동의함 □ 동의하지 않음 □ (※ 해당란에 □ 표시) 2024. . . 동의자 확인 : 성명 홍 길 동 (인 또는 서명)